第１０回看護師ステップアップセミナー申込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

■お名前	※必須
■生年月日	年　 月　 日　 ※必須 ◎西暦で入力して下さい
■年齢	才
■性別	男　 女
■日本IVR学会入会有無	選択してください 准会員＜参加費８，０００円＞ 非会員＜参加費１０，０００円＞ ※必須 ◎日本IVR学会へご入会しているかどうかによって,参加費が変わります。 ※ＩＮＥ資格の有無、ＣＶＩＴへのご入会の有無は関係ありません。 ※昼食代含む
■勤務先名	※必須
■書類送付先	自宅　 勤務先 ※必須
■送付先郵便番号（半角）	- ※必須
■送付先住所	※必須
■電話番号（半角）	- - 　※必須 ◎携帯電話等連絡の取れる番号
■Mail（半角）	※必須 ◎携帯電話のアドレスを入れた場合、@jsivr.jpからのメールが受け取れるように設定してください。
■参加費払込日	月　 日　※必須 ◎払込をした日を入力してください。 ◎キャンセルの場合、ご返金致しませんのでご注意ください。 振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行　東松山支店　普通0051095 口座名：一般社団法人　日本インターベンショナルラジオロジー学会 　　　　代表理事　荒井保明　看護師会計 （カナ：シヤダンホウジン　ニホンインターベンショナルラジオロジーガツカイ　カンゴシカイケイ）

　

※日本ＩＶＲ学会メールアドレス：office@jsivr.jp※